Артроз большого пальца ноги
Артроз большого пальца, артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus.
Вторая по частоте проблема в стопе, после халюс вальгус.
Мы будем рассматривать именно халюс ригидус, как наиболее распространённую и комплексную причину артроза большого пальца. Помимо этого также может быть артроз на фоне халюс вальгус, артроз при подагре, артроз при ревматоидном артрите и посттравматический артроз.
Симптомы артроза большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Халюс ригидус характеризуется образованием «косточки» на тыльной поверхности первого плюсне-фалангового сустава, и прогрессирующим ограничением тыльного сгибания большого пальца.
Диагностика артроза большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Рентгенологически халюс ригидус характеризуется артрозом 1 плюсне-фалангового сустава (сужением суставной щели разной степени выраженности вплоть до полного её отсутствия), наличием экзостоза (костного нароста) на тыльной поверхности головки 1 плюсневой кости и основания основной фаланги большого пальца, элевацией (подъём вверх) первой плюсневой кости, избыточной длиной первой плюсневой кости.
Разберём эти моменты чуть подробнее.
Артрозные изменения это результат, а причина как раз в избыточной длине первой плюсневой кости и её элевации.
Длина первой плюсневой кости на прямых рентгенограммах не может быть адекватно оценена, так как она поднята вверх относительно остальных плюсневых костей. Длина 1 плюсневой кости, если опустить её до уровня 2й, будет ещё больше.
Из-за избыточной длины первого луча, он постоянно выдавливается вверх, и в итоге тыльная поверхность головки первой плюсневой кости испытывает повышенную нагрузку, хрящ на ней стирается, и начинается рост экзостоза на тыльной поверхности головки 1й плюсневой кости.
В конечном счёте, первый плюсне-фаланговый сустав полностью блокируется в положении подошвенного сгибания 1го пальца. Перекат стопы в этой позиции невозможен, встать на мысок также невозможно.
Лечение артроза большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Консервативное лечение данной патологии сводится к подбору обуви. Оптимальным решением является использование обуви с жёсткой негнущейся подошвой, скошенной в области мыска и пятки для обеспечения переката стопы, и при этом с мягким свободным передним отделом.
Операции при артрозе большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Хирургические опции для решения данной проблемы сводится к трём основным методикам.
- Корригирующая остеотомия
- Эндопротезирование 1 плюсне-фалангового сустава
- Артродез 1 плюсне-фалангового сустава
Корригирующая остеотомия при артрозе большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Корригирующая остеотомия является самым органосберегающим вмешательством. При этом сохраняется первый плюсне-фаланговый сустав. Производится удаление костных разрастаний, и выполняется коррегирующая остеотомия направленная на низведение (опускание вниз, в подошвенную сторону) головки первой плюсневой кости, её укорочение, и дополнительно подъём основной фаланги 1го пальца за счёт клиновидной остеотомии.
План операции при этом схематично можно изобразить вот так. После удаления костных разрастаний, выполняется L-образная остеотомия, которая позволяет низвести головку 1й плюсневой кости и укоротить её. Степень укорочения при этом будет довольно значительной, от 5 до 8 мм, и должна обеспечить хорошую амплитуду тыльного сгибания. Остеотомия фиксируется при помощи винтов.
Пациентка О. 48 лет, начальная стадия артроза 1 плюсне-фаланговго сустава, халюс ригидус.
Первый вариант лечения артроза большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus) – корригирующая остеотомия. Для кого подходит данный тип лечения?
- Относительно молодой возраст и не совсем запущенный артроз
- Отсутствие артроза плюсне-сесамовидного гамака.
- Избыточная длина 1 плюсневой кости.
В такой ситуации корригирующая остеотомия предпочтительна, так как получается сохранить и увеличить амплитуду движений, избавиться от болевого синдрома и профилактировать прогрессирование заболевания. Для этого выполняется корригирующая остеотомия первой плюсневой кости, задача которой укорочение и смещение в подошвенную сторону её головки.
За счёт этого происходит уменьшение давления на суставной хрящ, особенно в тыльной части сустава, и улучшается амплитуда движений.
Интраоперационно происходит увеличение амплитуды движений с 10 до 60 градусов. Крайне важно раннее начало реабилитационных мероприятий, так как рубцовый процесс в зоне хирургического доступа может полностью нивелировать эффект остеотомии, и результат будет потерян. Поэтому начиная с 3го дня пациенту рекомендуется аккуратно разрабатывать амплитуду движений, а после 2х недель приступать к агрессивной реабилитации.
Эндопротезирование 1 плюсне-фалангового сустава при артрозе большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Следующая по инвазивности операция – эндопротезирование. При этом головка первой плюсневой кости замещается имплантом. В настоящее время наиболее распространены керамические импланты бесцементной фиксации. При этом суставная поверхность в них располагается под углом открытым в тыльную сторону, чтобы при осевой нагрузке не происходило их раскачивание и не развивалась нестабильность.
Эндопротезирование наиболее технически сложный вариант вмешательства, требующий большого опыта хирурга для достижения оптимального результата. Необходима тщательная оценка степени укорочения 1й плюсневой кости, подбора размера и позиционирования импланта для получения хорошей амплитуды и минимизации риска расшатывания эндопротеза.
Пациентка Х 58 лет, артроз 1 ПФС 3 ст, халюс ригидус 3 ст. Эндопротезирование 1 ПФС.
Критерии выбора данного типа операции:
1) Выраженный артроз 1 ПФС 3 ст
2) Отсутствие выраженного артроза плюсне-сесамовидного сустава
3) Желание пациента сохранить амплитуду движений (отказ от артродеза)
Вот так выглядит эндопротезирование первого плюсне-фалангового сустава керамическим гемиэндопротезом на операции и на рентгенограммах. В данном случае мы дополнили операцию дистальной миниинвазивной остеотомией 2-3-4 плюсневых костей чтобы избежать перегрузочной метатарсалгии. Также была выполнена клиновидная остеотомия основной фаланги 1 пальца для устранения остаточной деформации.
Интраоперационно получен хороший объём движений. Амплитуда тыльного сгибания увеличилась с -5градусов до +45. Тут так же как и в случае с остеотомией необходимо начать реабилитацию максимально рано, для сохранения полученного результата.
Рентгенограммы до и после операции эндопротезирования 1 плюсне-фаланговго сустава. Прямая проекция.
Рентгенограммы до и после операции эндопротезирования 1 плюсне-фаланговго сустава. Боковая проекция.
Артродез 1 плюсне-фалангового сустава при артрозе большого пальца, (артроз 1 плюсне-фалангового сустава, халюс ригидус, Hallux Rigidus)
Самым распространённым и простым методом решения проблемы артроза 1 плюсне-фалангового сустава является его артродез. Как говорил товарищ сталин, «нет сустава, нет проблемы» К сожалению данный метод также является наиболее травматичным. При этом производится резекция суставных поверхностей и сустав замыкается в наиболее функционально-выгодном положении тыльного сгибания 15 градусов для обеспечения переката.
Данный метод предпочтителен у пациентов с очень грубо выраженным артрозом плюсне-сесамовидного сустава. Под головкой первой плюсневой кости располагаются сесамовидные косточки, в количестве 2х штук. Они находятся в толще длинного сгибателя большого пальца. В случае их выраженных артрозных изменений ни корригирующая остеотомия ни эндопротезирования не дадут никакого результата, сесамовидные косточки просто не пустят большой палец наверх.
Клинический пример 3. Пациентка П 73 лет. Артроз 1 ПФС 4 ст, халюс ригидус 4 ст. Артроз плюсне-сесамовидного сустава.
При клиническом осмотре обращает на себя внимание полное отсутствие движений в первом плюсне-фаланговом суставе. Первый палец жёстко зафиксирован в положении подошвенного сгибания 10 градусов.
В данной ситуации других вариантов просто не существует, так как даже после удаления экзостозов, хейлэктомии и укорочения 1 плюсневой кости, движений в суставе всё равно не будет из-за выраженного артроза в плюсне-сесамовидном суставе.
Удаляем все костные разрастания, опиливаем суставные поверхности таким образом, чтобы палец находился в функционально выгодном положении тыльного сгибания 15 градусов. И фиксируем сустав при помощи винтов. Это избавит пациента от болей и трудностей с подбором обуви, а амплитуды движений у неё и так никакой не было последние 10-15 лет.
Реабилитация в данной ситуации проще, так как не надо агрессивно разрабатывать движения, наоборот, необходимо обеспечить стопе покой на 6 недель. Поэтому и отёк и болевой синдром будут меньше.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.